금소원, ‘실손보험·비급여 과잉진료행위, 파파라치 시행’

실손보험료 인상 주범으로 의료기관 비급여 과잉진료 해결해야

복지부∙금융위, 실질적 제도 개선에 적극 나서야

소비자가 나서서 과잉진료 의료기관 신고해야 할 시점

뉴스 제공

2016-06-09 09:00

서울--(뉴스와이어)--금융소비자원(대표 조남희, 이하 ‘금소원’)이 “오늘부터 현행 실손의료보험의 정상화를 통해 가입자를 보호하기 위한 실손보험과 과잉 진료 행위에 대한 ‘파파라치 제도’를 시행한다”면서, “소비자들이 적극 나서서 의료기관의 과잉진료 의료행위를 적극적으로 신고해 줄 것을 기대한다”고 밝혔다.

파파라치 신고 대상은 실제 치료 행위가 없거나 치료를 과장하여 건강보험금과 실손보험금을 부당 편취하려는 모든 행위라고 할 수 있다. 이로 인한 보험료 인상은 국민 부담으로 돌아오고 있다고 볼 수 있다.

실손의료보험은 3,000만명이 넘는 가입자를 보유한 제2의 건강보험임에도 불구하고, 손해율 급증으로 인한 그 지속 가능성에 대한 우려가 제기되는 상황이다. 국민의료비 중 정부 관리의 사각지대에 있는 비급여 진료의 과잉, 과다 청구가 가계의 의료비 부담으로 나타나고 있는 것이다. 이는 결과적으로 국민의 삶을 더욱 어렵게 하고 있다는 점에서 시급한 사안이다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료항목 등을 보장해 주는 상품으로, ‘제2의 국민건강보험’으로 성장했다. 그러나 일부 가입자들의 무분별한 의료쇼핑과 병원들의 과잉진료가 문제여서 보험금 과다청구→보험사 경영악화→보험료 인상이란 악순환을 낳고 있다.

올 들어 실손의료보험 보험료가 대폭 인상(4대 손보사 : 18~27%, 3대 생보사 : 22~23%)되었다. 보험사들은 손해율이 급등하여 불가피하다는 것으로 가입자들이 낸 보험료보다 보험사들이 지급한 보험금이 더 많았다는 것이다.(손해율 : 2011년 122%, 2012년 126%, 2013년 131%, 2014년 138%)

정부의 관련 부처는 실손보험과 비급여 과잉 진료 행위가 의료 부문 소비자 문제의 시급한 현안이고, 특히 비급여 과잉진료 확산으로 인한 국민 의료비 증가와 국민 건강의 문제를 외면하고 있는 상황이다. 이와 관련하여 복지부는 비급여 문제의 심각성을 인지하고 있는 듯하지만 의료계의 반발로 제대로 된 정책을 펴지 못하고 있으며, 금융위는 복지부의 미온적인 태도를 극복하고자 하는 논리나 의지 부족으로 실질적 제도의 개선이 되고 있지 않은 실정이다. 이러한 문제는 국민복지 개혁 측면에서나, 금융 개혁 차원에서 적극적으로 추진되어야 할 사안이다.

금소원은 ’비급여 의료비 파파라치’ 제도를 시행하고 금소원 홈페이지에서 파파라치 신고를 받고 있다면서 의료기관의 과잉진료, 과다청구 등의 의료행위에 대한 증거서류(녹취록 등)를 제출하면 소정의 포상과 함께 내용을 검토하여 신고된 의료행위에 대한 법적 조치를 제기할 예정이라고 밝혔다.

실손의료보험은 비급여 의료비의 심사체계 부실, 가입자들의 무분별한 의료쇼핑, 병·의원들의 과잉진료 등으로 인해 손해율이 지속적으로 악화되고 있고, 그 결과 선량한 가입자들만 억울하게 ‘덤터기’를 당하고 있다.

환자가 진료를 위해 병·의원을 방문하면 제일 먼저 듣는 말이 실손보험 가입 여부이다. 의료기관이 과잉진료나 허위진료 또는 불법을 유도·제시하는 경우 휴대폰으로 녹취하여 신고하면 신고자에게 포상금을 지급하고 해당 의료기관을 강력 처벌하는 제도를 도입하고자 하는 것이 파파라치 제도 시행의 목적이다. 이런 제도가 시행된다면 과잉진료를 예방하는데 상당한 효과가 있을 것으로 예상된다.

정부는 실손의료보험의 정상화를 위한 뒤늦게 TF를 구성해서 연말까지 대책을 내놓겠다고 하는데, 얼마나 효율적으로 가동될지 의문이다. 서로 밥그릇 싸움에 골몰할 것으로 예상되기 때문이다. 따라서 소비자들은 더 이상 보험사와 정부에 의지할 수 없다. 소비자가 직접 나서야 할 상황이다. 의료기관의 과잉진료 막기 위해 병·의원 파파라치가 필요한 것이다.

행여 일부 의료기관이 돈벌이에 차질이 생긴다며 반대할 수도 있다. 그러나 개인의 돈벌이를 위해 양심을 팔고 제도를 악용하여 다수의 선량한 가입자들에게 피해를 주는 행태는 명백히 공익을 훼손하는 것이므로 자제해야 한다고 본다.

금소원은 이번 실손보험과 과잉 진료 행위에 대한 파파라치 신고 제도를 무기한으로 운영할 예정이라면서 국민 의료비 부담을 감소시키고 실손보험의 재점검을 통해 의료 개혁, 금융 개혁이 제도화 시키는데 노력할 것이며, 정부는 범정부 차원에서 이를 종합하고 조정하는 역할을 하여 성과를 보여주어야 한다고 밝혔다.

금융소비자원 보도자료: http://fica.kr/bodo/?Dir=bodo10&Type=view&no=38211...

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