건설교통부, 중국국제항공공사 김해사고 관련 조사결과 발표
금번 항공사고조사는 국제민간항공조약(ICAO 부속서 13) 규정에 의거하여 사고발생국인 대한민국정부 주관으로 실시되었으며 중국정부(CAAC)는 항공기 등록국 및 운영국의 자격으로, 미국정부(NTSB)는 항공기 설계국 및 제작국의 자격으로 사고조사과정에 참여하였음.
그동안 한·중·미 3개국은 합동현장조사, 블랙박스 해독, 주요 전자장비에 대한 정밀분석, 모의실험비행 및 4차에 걸친 기술회의를 실시하였으며 그 결과를 기초로 ‘02. 10월 사실조사보고서(Factual Report)를 작성하였고, 지난 '02. 11월에는 부산에서 공청회(11.25 ～ 11.26)를 개최하여 사실조사보고서에 대한 관련자의 증언과 이해관계자의 의견을 수렴하였으며, 이를 토대로 보완조사 실시 및 중국조사단과의 기술회의(6회)를 거쳐 최종사고조사보고서 초안을 작성하였고('04. 6월) 중국정부와 최종협의('05. 4월) 과정을 거쳐 사고조사결과를 발표하게 되었음.
※ 총 11회의 사고조사관련 기술회의를 실시하였음.
사고조사의 주체국인 대한민국 항공사고조사위원회는 김해사고의 사고원인관련 조사결과(Findings Related to Probable Causes)를 다음과 같이 결정하였음.
동 129편 운항승무원들은 선회접근과 관련된 대형항공기(B767- 200)의 착륙기상 최저치를 숙지하지 못하고 선회접근을 수행하였으며, 접근 브리핑시 중국국제항공공사의 운항 및 훈련매뉴얼에 수록된 브리핑 항목 중 실패접근 관련사항 등을 포함하지 않았다.
운항승무원들은 승무원자원관리(CRM)를 미흡하게 운영하였으며, 활주로 18R로 선회접근을 실시하는 동안 상황인식을 상실하여 기장이 의도했던 시기에 3선회를 실시하지 못하고 지연되어 항공기가 선회접근구역을 벗어났다.
또한, 운항승무원들은 활주로 18R로의 선회접근 중 활주로를 시야에서 잃어버렸을 때 복행(Missed approach)을 실시하지 않아 공항인근의 높은 지형장애물(산)에 충돌하였다.
항공기 추락 약 5초 전, 제1부조종사가 기장에게 복행할 것을 권고하였으나, 기장은 이에 대하여 반응하지 않았으며 제1부조종사도 복행을 하지 않았다.
※ 따라서, 동 사고는 이러한 복합적인 요인에 의해서 항공기가 공항 인근의 돗대산에 충돌하여 발생한 것으로 결정하였음.
□ 중국조사단 의견
중국 조사단은 상기한 원인에 대하여는 동의하였고, 추가로 사고원인의 기여요소로서 기상요소 및 최저안전고도경고장치(MSAW)운영상의 문제점 등을 주장하였으나 관련규정에 근거하여 심도 깊게 검토한 결과 이를 수용하지 않았으며, 국제민간항공조약 부속서 제13권의 규정에 따라 사고조사보고서 부록에 첨부하였음.
□ 위험관련 조사결과(findings related to risk) : 총 17건
□ 기타 조사결과(other findings) : 총 33건
항공사고조사위원회는 향후 유사한 항공사고의 재발방지를 위하여, 중국정부, 중국국제항공공사 및 건설교통부 항공안전본부, 국방부, 한국공항공사 등 해당기관에 대하여 총 31건의 안전권고사항의 이행을 권고하였다.
안전권고사항
- 중국국제항공공사 : 선회접근에 대한 훈련프로그램 보완 및 개선된 지상접근경고장치(EGPWS) 항공기 장착 등 7건
- 중국민용항공총국 : 위험요소가 있는 공항에 대한 특별 관리감독 강화 및 국제선 비행 시 기내방송에 해당지역 언어 포함 등 4건,
- 건설교통부 항공안전본부 : 관제사가 안전경보를 발부할 수 있는 구체적인 방법 및 절차 보완 등 10건
- 국방부(공군) : 김해공항 관제탑의 레이더 비디오 맵(Map)에 선회접근구역 또는 안전선 도시 등 8건
- 한국공항공사 : 항공등화 자동 점소등 기록장치의 유지관리 절차 수립 1건
- 국제민간항공기구(ICAO) : 비행계획서 양식에 접근범주항목 추가 1건
※ 참고사항
ㅇ KAIB(항공사고조사위원회) : Korea Aviation-accident Investigation Board
ㅇ ICAO(국제민간항공기구) : International Civil Aviation Organization
ㅇ CAAC(중국민용항공총국) : General Administration of Civil Aviation of China
ㅇ NTSB(미국국가교통안전위원회) : National Transportation Safety Board
ㅇ CRM(승무원자원관리) : Crew Rerource Management
ㅇ MSAW(최저안전고도경보장치) : Minimum Safety Alert Warning system
ㅇ EGPWS(개선된 지상접근경보장치) : Enhanced Ground Proximity Warning System
연락처
항공사고조사위원회 변순철 02-6096-1011
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